Diferente ovotestulare ale dezvoltarii sexului: barbat sau femeie? Serie de cazuri

fundal

Alegerea sexului cresterii la pacientii cu diferente ovotestulare de dezvoltare a sexului (OT-DSD) este dificila. Decizia finala ar trebui sa fie data de pacientul insusi sau de ea insasi, dar opinia familiilor nu este de neglijat, mai ales atunci cand diagnosticul este precoce si pacientul nu poate da consimtamantul pentru proceduri medicale sau chirurgicale. Cum trebuie sa ne comportam daca parintii refuza sa creasca un copil cu ambiguitate genitala?

Prezentarea cazului

Descriem si comentam abordarea noastra multidisciplinara la trei pacienti cu diagnostic neonatal de OT-DSD. Familiile si-au exprimat dorinta puternica pentru ceea ce priveste sexul cresterii bebelusilor, in contrast cu tendinta internationala de „astepta si vede”. S-a acordat o consiliere specifica si un sprijin psihologic constant.

concluzii

Tendintele recente sugereaza amanarea interventiei chirurgicale pentru a implica pacientul in decizie. Starea de bine a copilului este scopul terapiei. Atunci cand asistenta medicala si psihologica nu este in masura sa oblige parintii sa accepte un copil care sufera de ambiguitate genitala, credem ca este mai bine sa opteze pentru tratamente medicale / chirurgicale reversibile, mai degraba decat sa le permita pacientilor sa creasca in cadrul unei familii care nu le accepta.

Diferenta ovotesticulara a dezvoltarii sexului (OT-DSD) se caracterizeaza prin prezenta simultana a testiculelor si a ovarului la acelasi individ. Apare intre 3 si 10% din totalul DSD [1]. In Europa, cel mai frecvent cariotip este 46 XX (53%), urmat de mozaicism / chimerism cromozomial (40%) si cariotip 46 XY (7%). Matsuiraporteaza ca cea mai frecventa combinatie gonadala este ovotestis si ovar (33,9%), urmata de ovar si testicule (24,2%), ovotestis bilateral (20,6%) si ovotestis si testicule (16,4%). Combinatia gonadala de ovotestis si gonad streak apare doar in 1,2% din cazuri [2]. Tumorile gonadale apar intre 2,6 si 4,6% din OT-DSD, mai frecvent in cazurile 46 XY [3]. In ceea ce priveste ramasitele mulleriene, posibilitatea degenerarii este exceptionala, desi unii autori o descriu [4]. Prin urmare, este necesara o monitorizare riguroasa.

Alocarea de gen la nou-nascutii cu OT-DSD reprezinta o provocare terapeutica. Conform Declaratiei de acord a consensului de la Chicago privind gestionarea tulburarilor de intersers, factorii care influenteaza atribuirea de gen includ:

• Diagnostic

• Aspect genital

• Optiuni chirurgicale

• Nevoie de terapie de inlocuire de viata

• Potential de fertilitate

• Vederi despre familie

• Circumstante referitoare la practica culturala [5].

Aspectele sociale si culturale si dorintele familiei cu privire la sexul cresterii sunt esentiale, deoarece bunastarea copilului in contextul familiar si socio-cultural trebuie sa fie obiectivul final al tratamentului.

Opiniile actuale recente sunt impotriva unei operatiuni precoce. Consimtamantul pacientului este considerat crucial. In acest sens, care ar trebui sa fie comportamentul chirurgului? Opinia noastra este ca psihologul are un rol fundamental in deciziile echipei DSD.

Descriem si comentam abordarea noastra multidisciplinara in trei cazuri de OT-DSD.

Serie de cazuri

• Cazul 1: un nou-nascut a fost transferat la Institutul nostru pentru Sanatatea Mamei si Copilului „Burlo Garofolo” din Trieste pentru ambiguitate genitala. La nastere pacientul a prezentat:

• Hipospadii fara micropenis

• Curbura penisului

• Gonade impalpabile (vezi Fig. 1).

Nu au fost raportate probleme familiare, gestationale sau perinatale. Sonograma fetala a evaluat un fenotip masculin. Cariotipul postnatal a fost de 46 XY. Analiza citogenetica pe sangele periferic a exclus un mozaicism cromozomial.

Stimularea cu Gonadotropina corionica umana (test hCG) a fost pozitiva: nivelul total de testosteron in ser [ng / ml] pre-hCG a fost de 0,68 ng / ml, post-hCG 1,23 ng / ml. Nivelul hormonal anti-mullerian (AMH), inibin B si dihidrotestosteron (DHT) au fost normale. Uterul si vaginul au fost identificate la scanare cu ultrasunete si imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) (vezi fig. 2) si confirmate la laparoscopie. Am gasit un gonad in banda stanga (vezi Fig. 3): examenul sau histologic a aratat prezenta foliculilor; in partea dreapta au existat un vas deferent de uter si un testicul (vezi Fig. 4), acest lucru a fost confirmat printr-o biopsie. Starea socio-economica a familiei era scazuta. Parintii si-au dorit cu tarie un copil de sex masculin. Consilierea cu echipa DSD si consultatiile psihologice nu au schimbat parerea familiei cu privire la sexul cresterii. S-a efectuat orchiopexia si prima etapa de corectie a hipospadiei; Tesutul Mullerian a fost lasat in situ. Varsta la operatie a fost de 17 luni. Ultima monitorizare, la varsta de 20 de luni, examenul psihologic a confirmat faptul ca comportamentul copilului si jocurile sale erau de obicei barbati.

• Cazul 2 s-a nascut la „S. Institutul Stiintific „Raffaele” din Milano. Istoricul familiar, gestational si perinatal a fost normal. Nou-nascutul a prezentat:

• Clitoris extins

• Fuziunea labiala

• Gonadele palpabile

• Un singur meatus extern.

Cariotipul postnatal a fost 46 XX, hibridizarea fluorescenta in situ (FISH) pentru regiunea Y determinand sexul (SRY) a fost negativa, iar investigatiile citogenetice au exclus un mozaicism. Scanarea cu ultrasunete a evidentiat prezenta uterului cu o gonada chistica asemanatoare unei femei pe partea dreapta si o gonada asemanatoare masculina in pozitia inghinala stanga. Pre-hCG testosterona serica a fost 0,62 ng / ml, post-hCG 1,91 ng / mL. Au fost detectabile nivelurile de AMH si Inibin B serice. Familia nu a acceptat un copil cu un sex nedeterminat. O discutie multidisciplinara, care a avut in vedere opiniile familiei, a sugerat un sex feminin de crestere. Dupa operatie, la varsta de douasprezece luni, un ovar drept si un ovotestis stang au fost confirmate histologic: partea testiculara a fost separata si eliminata din ovar.

• Cazul 3 a avut acelasi aspect genital extern al cazului 2 (a se vedea figura 5) si a diferit de ea din cauza absentei unui uter si a prezentei ovotestisului bilateral, confirmat histologic. Ambele parti testiculare au fost separate si indepartate din ovar. Hibrizidarea genomica comparativa bazata pe Array (Array-CGH) a aratat o duplicare a originii paterne in cromozomul 17q24, care este un potentiator transcriptional al genei SOX9. Aceasta mutatie are ca rezultat DSD 46 XX familial fara niciun efect asupra fundalului XY [6]. Pre-hCG de testosterona serica a fost <0,1 ng / ml, post-hCG 0,76 ng / ml. Au fost detectabile nivelurile de AMH si Inibin B serice. Operatia a fost planificata, respectand dorintele familiei cu privire la sexul feminin de crestere, dupa discutii multidisciplinare si consiliere psihologica specifica.

Majoritatea copiilor cu OT-DSD prezinta organe genitale ambigue ca nou-nascuti sau sugari. Rareori, OT-DSD a fost detectat mai tarziu la persoanele cu fenotip normal de sex feminin sau masculin.

Tesutul ovarian este de obicei normal si demonstreaza cresterea foliculului. Tesutul testicular este adesea disgenetic cu hialinizarea tubilor seminiferi si cu o dezvoltare slaba a celulelor germinale, care rezulta aproape intotdeauna in infertilitate la pacientii repartizati la sexul masculin [7].

Supravegherea anuala cu ultrasunete este recomandata pentru riscul de cancer gonadal. Daca se suspecteaza leziuni precanceroase, sunt obligatorii proceduri mai invazive (RMN, markeri serici pentru cancer, biopsie).

Chirurgia este necesara dupa alocarea de gen si include indepartarea gonadelor si a canalelor interne necorespunzatoare sexului de crestere si genitoplastie pentru a construi aspectul extern adecvat [2]. In opinia noastra, canalele interne ar putea fi lasate in situ: teoretic pot fi utile pentru o eventuala genitoplastie inversa a sexului. Momentul interventiei chirurgicale ramane controversat [5]. Conform tendintelor recente, este mai bine sa amanati operatia si sa mentineti un gen nedeterminat pana cand pacientul poate participa la decizie.

Alocarea de gen este dificil de decis pentru pacientii cu OT-DSD. Familiile cer adesea o solutie chirurgicala timpurie pentru a asigura bunastarea copilului in familie, scoala si societate. Ce ar trebui sa faca chirurgul in acest caz? Ce fel de formulare de acord chirurgical ar trebui sa semneze familiile? Credem ca o abordare multidisciplinara poate defini cea mai buna oportunitate. Toate tratamentele necesita expertiza medicala, chirurgicala si psihologica excelenta. Potentialul de fertilitate trebuie respectat si trebuie obtinut un rezultat satisfacator. In ceea ce priveste seria noastra de cazuri, in cazul 1 am indepartat gonada feminina din cauza aspectului sau macroscopic al gonadei cu un potential tendinta de degenerare. Desi potentialul de fertilitate la un OT-DSD de sex masculin este indoielnic [8], prezenta viitoare a estradiolului in dezvoltarea foliculilor ovarieni ar putea inhiba dezvoltarea spermatogoniei in tubulele seminifere contralaterale. Nu exista dovezi ca eliminarea profilactica a resturilor de Mullerian asimptomatice [7]. Daca este posibil, va recomandam lasarea lor in situ la pacientii de sex masculin.

In cazurile 2 si 3 am mentinut partea ovariana a ovotestisului pentru pastrarea unei fertilitati potentiale, chiar daca in cazul 3 uterul nu a fost gasit. Familiile din ultimele doua cazuri au fost puternic orientate catre un sex feminin de crestere.

Alocarea sexuala in OT-DSD este o provocare: pana in prezent, exista doar putine studii despre disforia de gen la acest grup de pacienti si nu exista linii directoare specifice bine codificate. Pentru un management adecvat al acestor pacienti ne referim la principiile generale ale Conferintei de consens din Chicago [5].

Consideram rolul important al psihologului in cadrul echipei multidisciplinare, atat pentru rolul de sustinere a familiei, cat si pentru a ghida alegerea pe sexul cresterii.

Tratamentul conservator este obiectivul in tratamentul DSD, mai ales atunci cand alocarea de gen este necesara in perioada neonatala.

Chirurgia trebuie sa fie cat se poate de conservatoare, care sa ofere posibilitatea viitoare a unei genitoplastii inverse sexuale si sa mentina in situ structurile Mulleriene la un pacient de sex masculin.

Asteptarea varstei pre-pubertare este cea mai buna alegere atunci cand un psiholog expert si o echipa multidisciplinara pot sprijini familia. In opinia noastra, atunci cand parintii refuza orice explicatie si sprijin, bunastarea copilului este cel mai important drept si principalul obiectiv al echipei multidisciplinare de DSD. Credem ca este mai bine o operatie conservatoare in loc sa lasam copilul sa creasca intr-o atmosfera de neacceptare.

In astfel de cazuri, preferam o interventie precoce, considerand periculos „asteptati si vedeti” in urmatoarele cazuri:

Familia nu accepta un sprijin psihologic constant

Problemele culturale sau sociale sunt prea profunde

Familia nu accepta ambiguitatea genitala: de exemplu, parintii cu boli psihologice, statut socioeconomic foarte scazut.

Scopurile noastre viitoare sunt:

• Pentru a colecta noi cazuri de OT-DSD si participa la studii multicentrice

• Pentru a crea un formular de consimtamant chirurgical cu o parte rezervata interviului psihologic.

AMH:

Hormonul anti-Mullerian

DHT:

Dihidrotestosteron

PESTE:

Hibridizare fluorescenta in situ

hCG:

Gonadotropina corionica umana

RMN:

Imagistica prin rezonanta magnetica

OT-DSD:

Diferentele ovotesticulare ale dezvoltarii sexului

Sry:

Regiunea Y determinand sexul

Afilieri

1. Unitatea de Chirurgie Pediatrica si Urologie, Institutul pentru Sanatatea Mamei si Copilului – IRCCS Burlo Garofolo, via dell’Istria, 65/1, Trieste, Italia
   • Maria-Grazia Scarpa
   •  & Massimo Di Grazia
2. Unitatea de Chirurgie Pediatrica, Departamentul de Urologie, Institutul Stiintific San Raffaele, Milano, Italia
   • Arianna Lesma
   •  & Waifro Rigamonti

contributii

Toti autorii au contribuit in mod semnificativ la manuscris si au revizuit si au convenit manuscrisul final. Mai exact MGS a scris manuscrisul. MGS, AL au participat la colectarea datelor. MDG ang WR a contribuit la revizuirea si evaluarea critica a manuscrisului. Toti autorii au citit si au aprobat manuscrisul final.

autorul corespunzator

Corespondenta cu Maria-Grazia Scarpa.

Aprobarea eticii si consimtamantul de participare

Nu se aplica.

Consimtamant pentru publicare

Parintii pacientului dau consimtamantul informat pentru publicarea acestui raport.

Interesele concurente

Autorii declara ca nu au niciun conflict de interese sa declare.

Nota editorului

Springer Nature ramane neutru in ceea ce priveste revendicarile jurisdictionale din hartile publicate si filialele institutionale.

Acces deschis Acest articol este distribuit in conditiile Licentei internationale Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), care permite utilizarea, distribuirea si reproducerea fara restrictii in orice mediu, cu conditia de a da. credit adecvat autorului (autorilor) initiali si sursei, furnizati un link catre licenta Creative Commons si indicati daca au fost efectuate modificari. Renuntarea la Creative Commons Dedicare Domeniu Public (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) se aplica datelor puse la dispozitie in acest articol, cu exceptia cazului in care este specificat altfel.

Reimprimari si permisiuni