Scopul acestei lucrari este de a discuta despre utilizarea de rutina a ultrasunetelor pentru a estima data livrarii si a demonstra o abordare care are atat baze epidemiologice si statistice solide. Criteriile pentru determinarea gestatiei, bazata pe datele menstruale si lungimea ciclului inlocuite cu o scanare cu ultrasunete diferita cu mai mult de zece zile, sunt dificil de aplicat pentru criteriile CESDI (intrebari confidentiale pentru nasteri nascute si decese la copilarie). Solutia pragmatica a utilizarii masurarilor cu ultrasunete nu are suport universal. Datele de la 298 de femei insarcinate ofera un grafic care are o singura linie de regresie.

Introducere

Aristotel, tatal gandirii stiintifice, a scris ca exista un anumit termen definit de gestatie pentru toate animalele care variau de la animal la animal in functie de marimea si speranta de viata. Cu toate acestea, la om, a scris filozoful, “fatul uman este expulzat atat in ​​a saptea si a zecea luna, cat si in orice perioada de sarcina intre acestea; in plus, cand nasterea are loc in luna a opta, este posibil ca copilul sa traiasca .“ (Harvey 1647) William Harvey, scris la inceputul secolului al XVII-lea, credea ca femeile erau cele mai predispuse sa conceapa fie inainte, fie imediat dupa fluxul menstrual. Cu toate acestea, Harmanni Boerhaave (1744) a formulat o modalitate de calculare a datei preconizate de livrare, iar regula a fost data mai tarziu de publicitate de Franz Naegele (Naegele 1812), careia ii poarta numele astazi.

Indrumarile oferite de CESDI pentru completarea formularului de raport rapid indica faptul ca calculele pentru gestatie ar trebui sa se bazeze pe prima zi a ultimei perioade , de asemenea, sfatuiesc sa fie luata in considerare durata unui ciclu menstrual obisnuit. Ghidul CESDI continua apoi sa recomande ca calculele sa fie inlocuite printr-o masurare de scanare inainte de 20 de saptamani, daca difera cu mai mult de zece zile de estimarea menstruala, tinand cont tot de durata ciclului. Un astfel de sfat, in timp ce teoretic, este dificil de aplicat cu exactitate in practica. Este frecventa in practica clinica si, de asemenea, in cercetarea clinica (Nwosu si colab., 1994) sa se afirme ca gestatia unei sarcini a fost confirmataprin scanare cu ultrasunete, desi discrepanta precis acceptabila poate varia. Multi obstetricieni recomanda masuratori cu ultrasunete folosind diagrame pregatite corespunzator pentru datarea tuturor sarcinilor. (Leeson si Aziz 1997, Geirsson 1992) Este cu siguranta o solutie pragmatica la dificultatea aplicarii criteriilor CESDI la care se face referire mai sus, insa alti obstetricieni considera ca este ilogic statistic, deoarece graficele cu ultrasunete cele mai utilizate sunt bazate pe datele menstruale ale unei populatii selectate. (Campbell 1969, Chitty si colab. 1994, Snijders si Nicolaides 1994) Deoarece aceste diagrame sunt pregatite de la o populatie de femei care are anumite cunostinte despre datele si ciclurile lor obisnuite, graficele pot sa nu se aplice in mod corespunzator femeilor care nu le cunosc datele. (Sala 1985)

materiale si metode

Detaliile menstruale, ecografice si de livrare au fost introduse intr-o baza de date computerizata de moase si ultrasonografi, ca parte a ingrijirii maternitatii de rutina intr-un spital general raional. Toti ultrasonografii au fost calificati cu diploma in ecografie medicala. O singura masuratoare pentru fiecare pacient este inclusa, de obicei cea efectuata la scanarea anomaliilor de rutina intre 16 si 20 de saptamani. Masuratorile diametrului biparietal (BPD) au fost facute in planul descris de Campbell & Thomas (1977) de la marginea proxima a ecoului proximal pana la marginea proxima a marginii profunde (exterior – interior) a ecoului craniului fetal. 298 de pacienti au fost eligibili din baza de date. Criteriile de incluziune in populatia studiata au fost urmatoarele:

1. O sarcina normala singletona care duce la un copil sanatos viu

2.

Array

Debutul spontan al travaliului.

Toti bebelusii au fost examinati de rutina de catre un medic pediatru. Au fost exclusi orice bebelusi care au necesitat internarea in unitatea de ingrijire speciala. Criteriile de excludere au inclus admiterea pentru probleme respiratorii, scor scazut al apgarului, prematuritate si hipotermie. A existat o nastere. Nu au fost excluse femeile care nu erau sigure de LMP, au avut cicluri neregulate sau au fost pe pilula contraceptiva orala.

Rezultate

Analiza de regresie a fost efectuata pe 298 de femei care au avut o BPD intre 37 mm si 49 mm 3, cu un numar adecvat la fiecare masurare. Masuratorile au fost rotunjite la un numar intreg. Analiza de regresie a diametrului biparietal al fatului si intervalul mediu in zile dintre scanare si debutul travaliului spontan a fost efectuata pe Microsoft Excel ® Ver. 5.0 (Microsoft Corp.) folosind metoda „cele mai mici patrate” .. (Fig. 1) O potrivire extrem de buna se obtine cu o valoare R2 de 0,99. Axa Y a fost transformata in „saptamani de gestatie” conventionale scazand intervalul real in zile intre scanare si livrare de la 280 si impartind cu 7. O potrivire liniara intre 14 si 22 de saptamani a fost, de asemenea, aratata de Mul et al (1996) pentru a asigura o potrivire la fel de buna cu cea a unei relatii cvadratice. Greutatile medii la nastere si varsta femeilor sunt prezentate in tabelul 1. Sase procente dintre bebelusi au fost livrati de cezariana dupa debutul spontan al travaliului si aceasta interventie a dus la nasterea unui copil sanatos in toate cele incluse in studiu. O diagrama de imprastiere (figura 2) arata intervalul, linia verde superioara corespunde la gestatie de 37 de saptamani, iar linia galbena inferioara la 42 de saptamani.

Faceti clic aici pentru figura 1

Faceti clic aici pentru Figura 2  

Figura 2 Analiza de regresie care arata trama de potrivire a liniei Numarul de zile dintre scanare si livrare a fost transformat in gestatie conventionala scazand de la 280. Liniile punctate inferioare si superioare reprezinta livrarea la 42 si respectiv 37 saptamani.

Faceti clic aici pentru Figura 3   Figura 3 Un grafic similar a fost pregatit folosind masuratori ale lungimii coroanei coroanei disponibile de la 79 dintre femeile din primul trimestru este prezentat in figura 4. Cu un numar mai mare, un astfel de grafic ar putea oferi o precizie mai mare.

Graficul corespunde bine cu alte date publicate. (Daya 1993)

Faceti clic aici pentru figura 4

Faceti clic aici pentru figura 5  

Faceti clic aici pentru tabelul 1 

Discutie

Valoarea datarii exacte a sarcinii este de necontestat. Pare nepotrivit pentru clinicieni sa foloseasca o metoda pentru a estima gestatia si CESDI (Secretariatul NAB 1997) pentru a recomanda alta. Spre deosebire de graficele ecografice conventionale de dimensiuni fetale pentru intalnire, acest nou grafic nu are centile superioare si inferioare, deoarece constanta este masurarea BPD. Diagrama este destinata numai estimarii datei de livrare. Nu exista un interval „normal” in masuratorile BPD, practic toata variabilitatea apare in jurul intervalului pana la livrare, care corespunde cu intervalul traditional de gestatie de 37 pana la 40 de saptamani. Graficul trebuie utilizat pentru a furniza o data estimata de livrare, dupa cum urmeaza; cu un BPD de 42 mm, bebelusul poate fi preconizat sa livreze in medie 21 de saptamani + 5 zile mai tarziu. Graficul arata intervalul asteptat, corespunzand la 42 de saptamani (linia inferioara) si 37 saptamani (linia superioara). Nasterea in afara acestui interval normal este mai probabil sa conduca la un copil nesanatos. Aceasta diagrama publicata este valabila doar pentru BPD intre 37 si 49 mm (aproximativ 16 pana la 20 de saptamani) si este destinata in principal sa demonstreze principiul. Singura incertitudine din metoda este mica eroare asociata cu masurarea cu ultrasunete, deoarece atat data scanarii, cat si data livrarii sunt precise. Schema arata o potrivire buna intre 37 si 42 de saptamani. La fel cum Boerhaave nu a masurat de fapt durata sarcinii, iar cuvantul „gestatie” este folosit pentru a descrie masurarea timpului din ultima perioada menstruala pentru a reflecta acest lucru, la fel nu exista nici o pretentie ca aceasta metoda determina varsta fetala. Graficele sunt convertite in „varsta gestationala” pentru a se incadra in conventia actuala. Aceasta abordare ar putea satisface atat pragmatistii cat si puristii pentru determinarea datei preconizate de livrare prin masuratori cu ultrasunete.

Exista mai multe probleme in construirea graficelor de intalnire conventionale. In primul rand, exista o incertitudine in ambele axe si necesita o analiza statistica complexa, care nu este efectuata de regula in diagramele publicate. (British Medical Ultrasound Society 1990) In graficul nostru nu exista incertitudine decat pe o singura axa. In al doilea rand, populatia studiata pentru graficele normale trebuie sa fie „sigura” din ultima menstruatie sau datele pot fi obtinute din tehnici de reproducere artificiala. Acest lucru nu numai ca limiteaza numarul pe care il poate recruta studiul, dar poate introduce si prejudecati care impiedica graficele sa fie adecvate pentru femeile care nu sunt sigure de datele lor; insasi populatia pentru care sunt cele mai necesare diagrame. Un grafic utilizat in mod obisnuit (Chitty si colab., 1994) a folosit grafice cu ultrasunete anterioare pentru a exclude acele femei care au depasit 10 zile din intervalul normal. Aceasta este o solutie pragmatica pentru a elimina femeile care sunt susceptibile de a fi bine in estimarea menstruala a gestatiei. Presupune totusi valabilitatea graficelor originale. Snidjers si Nicolaides (1994) au folosit o populatie care poate fi partinita de criterii de trimitere catre un centru regional. Sarcinile FIV au fost, de asemenea, utilizate pentru a genera si valida diagrame de lungime a coroanei (CRL) si BPD. (Daya 1993, Mul si colab., 1996) Desi nu exista dovezi ca sarcinile cu singleton FIV sunt diferite de conceptiile normale, este posibil sa nu facem aceasta presupunere. Snidjers si Nicolaides (1994) au folosit o populatie care poate fi partinita de criterii de trimitere catre un centru regional. Sarcinile FIV au fost, de asemenea, utilizate pentru a genera si valida diagrame de lungime a coroanei (CRL) si BPD. (Daya 1993, Mul si colab., 1996) Desi nu exista dovezi ca sarcinile cu singleton FIV sunt diferite de conceptiile normale, este posibil sa nu facem aceasta presupunere. Snidjers si Nicolaides (1994) au folosit o populatie care poate fi partinita de criterii de trimitere catre un centru regional. Sarcinile FIV au fost, de asemenea, utilizate pentru a genera si valida graficele de lungime a coroanei coroanei (CRL) si BPD. (Daya 1993, Mul si colab., 1996) Desi nu exista dovezi ca sarcinile cu singleton FIV sunt diferite de conceptiile normale, este posibil sa nu facem aceasta presupunere.

Cele mai bune diagrame BPD s-au dovedit a prezice gestatia cu o incredere de 95% in 8,4 zile (Mul et al 1996) Cand acest lucru este adaugat la incertitudinea debutului travaliului normal intre 37 si 42 de saptamani, intervalul de incertitudine devine aproximativ sapte saptamani si jumatate. Intervalul de incredere de 95% pentru data livrarii folosind graficul nostru este de cinci saptamani.

Acesta este un studiu mic, care nu este destinat sa ofere diagrame definitive nici pentru uz general, nici macar pentru propria noastra populatie. Cu toate acestea, masuratorile corespund foarte strans cu cele ale lui Altman si Chitty (1997) (figura 3) si, prin urmare, sunt probabil sa fie valabile. Acest tip de analiza nu a mai fost incercat pana acum. Abordarea imita, in termeni moderni, metoda formulata initial de Boerhaave. Prin adoptarea acestei abordari nu este necesar sa ne preocupam de durata ciclului si nici de siguranta datelor. Cu conditia ca fatul sa poata fi evaluat ca normal folosind alte criterii, acest grafic poate fi utilizat pentru a oferi cea mai buna estimare a datei de livrare (EDD). Acest grafic se bazeaza pe femei cu date certe si incerte si, prin urmare, poate fi aplicat si femeilor cu date certe si incerte.

 Daca Boerhaave ar fi avut un scaner cu ultrasunete, hartia lui ar fi putut citi ceva de genul „Se dovedeste prin numeroase observatii ca 99 din 100 de nasteri apar la 22 de saptamani (la 18 saptamani de gestatie) dupa ce diametrul biparietal al fatului este de 40 mm”. (Fig. 1)

Graficele pregatite in acest fel au o prejudecata mica, deoarece sarcinile post-mature induse nu sunt incluse. Directia prejudecatii este cunoscuta si amploarea poate fi estimata usor. Presupunand ca nicio sarcina sanatoasa nu poate persista dupa 43 de saptamani si o politica de inductie la 42 de saptamani care duce la o rata de 10%, ar trebui sa se adauge aproximativ 0,5 zile la media gestatiilor (0,35 = 0,1 x 7/2).

Graficele de intalniri personalizate pentru o serie intreaga de caracteristici ale unei populatii locale, cum ar fi inaltimea, greutatea, sexul fetal si originea etnica ar putea imbunatati ingrijirea antenatala. Aceasta abordare a datarii cu ultrasunete ar trebui sa conduca la un numar mai mare de femei eligibile pentru o baza de date si sa permita dezvoltarea mai usoara a graficelor personalizate pentru a tine cont de diferentele etnice, diferentele de dimensiune materna si sexul fetal. Odata ce fiecare sarcina este datata cu acuratete si consecventa, exista potentialul pentru generarea de grafice imbunatatite ale dimensiunii fetale si pentru o mai buna detectare a fatului retardat de crestere intra-uterina.

Recunoasteri

Sunt recunoscator ultrasonografilor si moaselor pentru introducerea datelor.

figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

tabelul 1

Varsta materna BPD mm’sNumberMean (ani) Greutate medie la nastere (g) 371426.43574381327.03290391730.03346402325.83414413029.33347423028.03542434128.43486443128.73481452328.43478462526.53579471928.9362948

Referinte:

Referinte

1. Altman DG & Chitty LS Noi diagrame pentru datarea cu ultrasunete a sarcinii (1997) Obstet cu ultrasunete Gynaecol 10: 174-191

2. Grupul de lucru pentru masuratori fetale pentru British Medical Ultrasound Society. (1990) Aplicatii clinice ale masuratorilor fetale cu ultrasunete. Institutul Britanic de Radiologie.London

3. Boerhaave H. (1744) Praelectiones Academicae in Propias Institutiones Rei Medicae. Von Haller A, ed. Gottingen: Vandehoeck. 5 (partea 2): 437

4. Campbell S (1969) Prediconul maturitatii fetale prin masurarea cu ultrasunete a diametrului biparietal. J Obstet Gynaecol Brit Cwlth, 76: 603-609

5. Campbell S & Thomas A (1977) Masurari cu ultrasunete a raportului circumferintei capului fetal la abdomen in evaluarea retardului de crestere. Br J Obstet Gynaecol 84: 165-174

6. Indrumari CESDI pentru intrebari. 1997 Rapid Report Form Secretariat NAB Confidential ancheta si decese in Feti nascuti morti Pruncie

7. Chitty LS Altman DG Henderson A et al (1994) Grafice de dimensiuni fetale: 2 masuratori de cap Br J Obstet Gynaecol 101: 35-43

8. Daya S. Accuracy estimarea varstei gestationale cu ajutorul masuratorilor lungimii coroanei fetale. (1993) Am J Obstet Gynecol; 168: 903-8

9. Geirsson R T. (1991) Ecografie in locul ultimei menstruatii ca baza a atribuirii varstei gestationale. Ultrasond Obstet Gynaecol. 1: 212-219

10. Hall MH si Carr-Hill RA (1985) Semnificatia gestatiei incerte pentru rezultatul obstetric. Br J Obstet Gynaecol, 92 452-460

11. Harvey, W. (1847) Lucrarile lui William Harvey MD Tradus din latina de R Willis. Sydenham Society, Londra, p524

12. Leeson S si Aziz N (1997) Evaluare personalizata a cresterii fetale. Br J Obstet Gynaecol 104: 648-651

13. Mull T, Mongelli M si Gordosi J. (1996) O analiza comparativa a formulelor de datare cu ultrasunete din al doilea trimestru in sarcinile concepute cu tehnici de reproducere artificiala. Obstet cu ultrasunete Gynaecol 8: 397-402

14. Naegele F C. (1812) Erfahrungen und Abhandlungen aus dem Gebiethe der Krankheiten des Weiblichen Geschlechtes. Nebst Grundzugen einer Methodenlehre der Geburtshulfe. Mannheim: Loeffler

15. Nwosu EC, Welch CR si Walkinshaw SA (1994) Masurarea volumului de lichid amniotic folosind adancimea maxima a piscinei. Contemp Rev Obstet Gynaecol; 6: 25-28

16. Snijders RJM si Nicolaides K H. (1994) Biometria fetala la 14 – 40 saptamani de gestatie. Ginecol Obstet cu ultrasunete; 4: 34-48

ARTICOLE SIMILAREDE LA ACELAȘI AUTOR